lunes, 22 de julio de 2013

En verano, mosquitos...y traumatismos craneales

Con la llegada del verano, en los servicios de urgencias pediátricas aumenta de forma exponencial el número de consultas referidas a traumatismos. El buen clima y el cese de la actividad escolar hacen que los juegos al aire libre crezcan y, con ellos, el riesgo de caídas y accidentes.
En este sentido, las urgencias de nuestro hospital no son una excepción y en las últimas semanas hemos atendido decenas de niños con traumatismos craneoencefálicos (TCE). Cuando se presentan este tipo de consultas, es fundamental averiguar las circunstancias que han rodeado al accidente pues son hechos cruciales, junto a la edad el niño, que nos permitirán valorar el riesgo de posibles complicaciones. La energía del traumatismo,la pérdida de consciencia,las convulsiones o los vómitos son algunos de los " ítems" con mayor peso  específico a la hora de medir la potencial gravedad de un golpe en la cabeza. Así pues, traumatismos de alta energía como son caídas desde alturas superiores a un metro, accidentes de tráfico o contusiones tras caída de la bicicleta deben ser valoradas cuidadosamente ante la posibilidad de daño cerebral interno. Accidentes de baja energía pero tras los cuales ha habido pérdida de consciencia, vómitos de repetición o cambios de comportamiento en el niño también son considerados de alto riesgo y suelen requerir de exploraciones complementarias y medidas de vigilancia. Como decíamos, la edad también es un factor determinante a la hora de valorar un traumatismo craneal. Por debajo de los 2 años, los golpes en la cabeza deben ser considerados , a priori, más graves que aquellos que tienen lugar en niños mayores de esta edad. 
                           
La exploración física general y la neurológica de forma específica, son fundamentales en la detección de signos y síntomas derivados del traumatismo y, para ello, la escala de Glasgow para la valoración del coma (GCS) es determinante siendo una puntuación inferior a 15 (máximo valor) indicación de exploraciones complementarias y medidas de soporte y observación
Por lo que a exploraciones complementarias se refiere, la radiografía de cráneo suele ser la más practicada si bien su indicación ha quedado restringida a determinadas situaciones que detallamos a continuación. Si se sospecha daño interno o hay evidencia de sintomatología neurológica, no debe retrasarse la realización de pruebas de imagen más complejas como el TAC (tomografía axial computerizada).

Indicaciones de radiografía craneal
Mayores de 2 años
– Historia incierta o sospecha de maltrato
– Sospecha de cuerpo extraño
– Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante
– Ser portador de válvula de derivación intracraneal
Menores de 2 años (además de las anteriores)
– Hematoma o contusión en cuero cabelludo
– Mecanismo de alta energía 
– Caída desde más de 100 centímetros de altura
– Caída contra superficies duras (hormigón, o madera)
– Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un mecanismo significativo

Indicaciones de TAC craneal
Mayores de 2 años
–Cualquier alteración de la GCS en la exploración
–Focalidad neurológica durante la exploración
–Signos de:fractura deprimida,lesión penetrante o fractura de la base
–Pérdida de conciencia superior al minuto
–Convulsión postraumática
–Amnesia postraumática
–Vómitos persistentes
–Cefalea persistente
–Irritabilidad
Menores de 2 años
–Cualquier alteración de la GCS modificada para lactantes
–Focalidad neurológica durante la exploración
–Signos de:fractura deprimida,lesión penetrante o fractura de la base
–Pérdida del conocimiento superior al minuto
–Convulsión postraumática
–Irritabilidad perdurable
–Fractura de cráneo
– Más de 2 episodios de vómitos


Independientemente del resultado de las exploraciones complementarias, algunos pacientes requieren de períodos de observación bien sea en la unidad de urgencias bien mediante ingreso en la unidad e hospitalización. Los casos más graves requerirán de traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos (UCIP)

Observación de Urgencias (mínimo 6 horas)
–TCE de alta energía
–Pérdida de conciencia previa
–Síntomas persistentes en el momento de la exploración
–Ausencia de síntomas, GCS 13-14 y TAC normal
–Fracturas aisladas de cráneo (mayores de 2 años)

Ingreso en planta
–Sospecha de malos tratos
–Fracturas craneales aisladas en menores de 2 años (con TAC normal)
–Persistencia de síntomas más de 6 horas en la unidad de Observación (Con TAC normal)
–Cualquier situación que impida una adecuada supervisión por adultos responsables las 48 horas posteriores al traumatismo

Traslado a UCIP
–Cualquier lesión intracraneal en la TAC
–Glasgow <13 ó focalidad neurológica

Criterios de Alta
–Paciente asintomático, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurológica
–Todos los pacientes ingresados en Observación (periodo mínimo de 6 horas) en los que hayan desaparecido
los síntomas, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurológica
–Existen garantías de observación por adultos durante 48 horas
– Adjuntar siempre la hoja informativa



Fuente: Protocolo del Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de Urgencias Pediátricas.Asociación Española de Pediatría 



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