En verano, mosquitos...y traumatismos craneales

Con la llegada del verano, en los servicios de urgencias pediátricas aumenta de forma exponencial el número de consultas referidas a traumatismos. El buen clima y el cese de la actividad escolar hacen que los juegos al aire libre crezcan y, con ellos, el riesgo de caídas y accidentes.

En este sentido, las urgencias de nuestro hospital no son una excepción y en las últimas semanas hemos atendido decenas de niños con traumatismos craneoencefálicos (TCE). Cuando se presentan este tipo de consultas, es fundamental averiguar las circunstancias que han rodeado al accidente pues son hechos cruciales, junto a la edad el niño, que nos permitirán valorar el riesgo de posibles complicaciones. La energía del traumatismo,la pérdida de consciencia,las convulsiones o los vómitos son algunos de los " ítems" con mayor peso  específico a la hora de medir la potencial gravedad de un golpe en la cabeza. Así pues, traumatismos de alta energía como son caídas desde alturas superiores a un metro, accidentes de tráfico o contusiones tras caída de la bicicleta deben ser valoradas cuidadosamente ante la posibilidad de daño cerebral interno. Accidentes de baja energía pero tras los cuales ha habido pérdida de consciencia, vómitos de repetición o cambios de comportamiento en el niño también son considerados de alto riesgo y suelen requerir de exploraciones complementarias y medidas de vigilancia. Como decíamos, la edad también es un factor determinante a la hora de valorar un traumatismo craneal. Por debajo de los 2 años, los golpes en la cabeza deben ser considerados , a priori, más graves que aquellos que tienen lugar en niños mayores de esta edad. 

                           

La exploración física general y la neurológica de forma específica, son fundamentales en la detección de signos y síntomas derivados del traumatismo y, para ello, la escala de Glasgow para la valoración del coma (GCS) es determinante siendo una puntuación inferior a 15 (máximo valor) indicación de exploraciones complementarias y medidas de soporte y observación

Por lo que a exploraciones complementarias se refiere, la radiografía de cráneo suele ser la más practicada si bien su indicación ha quedado restringida a determinadas situaciones que detallamos a continuación. Si se sospecha daño interno o hay evidencia de sintomatología neurológica, no debe retrasarse la realización de pruebas de imagen más complejas como el TAC (tomografía axial computerizada).

Indicaciones de radiografía craneal

Mayores de 2 años

– Historia incierta o sospecha de maltrato

– Sospecha de cuerpo extraño

– Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante

– Ser portador de válvula de derivación intracraneal

Menores de 2 años (además de las anteriores)

– Hematoma o contusión en cuero cabelludo

– Mecanismo de alta energía 

– Caída desde más de 100 centímetros de altura

– Caída contra superficies duras (hormigón, o madera)

– Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un mecanismo significativo

Indicaciones de TAC craneal

Mayores de 2 años

–Cualquier alteración de la GCS en la exploración

–Focalidad neurológica durante la exploración

–Signos de:fractura deprimida,lesión penetrante o fractura de la base

–Pérdida de conciencia superior al minuto

–Convulsión postraumática

–Amnesia postraumática

–Vómitos persistentes

–Cefalea persistente

–Irritabilidad

Menores de 2 años

–Cualquier alteración de la GCS modificada para lactantes

–Focalidad neurológica durante la exploración

–Signos de:fractura deprimida,lesión penetrante o fractura de la base

–Pérdida del conocimiento superior al minuto

–Convulsión postraumática

–Irritabilidad perdurable

–Fractura de cráneo

– Más de 2 episodios de vómitos

Independientemente del resultado de las exploraciones complementarias, algunos pacientes requieren de períodos de observación bien sea en la unidad de urgencias bien mediante ingreso en la unidad e hospitalización. Los casos más graves requerirán de traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos (UCIP)

Observación de Urgencias (mínimo 6 horas)

–TCE de alta energía

–Pérdida de conciencia previa

–Síntomas persistentes en el momento de la exploración

–Ausencia de síntomas, GCS 13-14 y TAC normal

–Fracturas aisladas de cráneo (mayores de 2 años)

Ingreso en planta

–Sospecha de malos tratos

–Fracturas craneales aisladas en menores de 2 años (con TAC normal)

–Persistencia de síntomas más de 6 horas en la unidad de Observación (Con TAC normal)

–Cualquier situación que impida una adecuada supervisión por adultos responsables las 48 horas posteriores al traumatismo

Traslado a UCIP

–Cualquier lesión intracraneal en la TAC

–Glasgow <13 ó focalidad neurológica

Criterios de Alta

–Paciente asintomático, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurológica

–Todos los pacientes ingresados en Observación (periodo mínimo de 6 horas) en los que hayan desaparecido

los síntomas, con GCS de 15 y ausencia de focalidad neurológica

–Existen garantías de observación por adultos durante 48 horas

– Adjuntar siempre la hoja informativa

Fuente: Protocolo del Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de Urgencias Pediátricas.Asociación Española de Pediatría 

¡Tú también juegas!

En nuestro país, los niños que practican deporte se cuentan por legión. Con una mayor o menor intensidad, nuestros hijos realizan alguna actividad extarescolar que exige un esfuerzo físico que ,realizado de forma razonable, resulta una actividad saludable para su desarrollo. Según el deporte practicado, algunos de los pequeños deportistas optan por adherirse a alguna entidad que les permita competir durante los fines de semana. En la mayoría de ocasiones el hecho de entrar en competición conlleva la necesidad de afiliar al niño a la federación correspondiente para lo cual se deben cumplir una serie de requisitos. Uno de ellos es el haber realizado un reconocimiento médico que certifique que el pequeño es apto para la práctica del deporte en cuestión. 

Históricamente, estos reconocimientos  se limitaban a revisiones básicas que solían incluir una exploración física y, en el mejor de los casos, un electrocardiograma. Lamentablemente los recientes casos de muertes súbitas de deportistas de élite han alertado a federaciones, colectivos sanitarios y familias de niños deportistas que perciben más que nunca la necesidad de realizar un reconocimiento médico completo para evitar las complicaciones derivadas de la práctica deportiva. Y es que resulta incomprensible que verdaderos atletas, personas que han pasado múltiples y exahustivas revisiones médicas, acaben sufriendo las consecuencias de alguna enfermedad congénita no diagnosticada con la actividad física como desencadenante.

Una exploración física detallada realizada por el médico especialista del deporte, un electrocardiograma y una ecocardiografía normales deben ser condiciones "sine qua non" para conceder al pequeño deportista la aptitud para practicar el deporte elegido. En casos más selectivos (deportes de alta intensidad o deportistas de élite) y a criterio del profesional responsable, el estudio debe completarse con una prueba de esfuerzo (ergometría) u otras exploraciones más complejas. 

Por suerte, cada vez son más los clubs deportivos que exigen a sus jugadores el certificado deportivo oficial ,pero no debemos olvidar que existen muchos deportistas no federados que también deberían pasar un reconocimiento completo aunque ningún tercero lo exija legalmente. Tampoco debemos olvidar a los escolares, que pueden llegar a practicar entre 8 y 10 horas de actividad física en horario lectivo si a la actividad realizada en la asignatura de educación física le sumamos la realizada en horas de recreo.

Por tanto, como padres, es aconsejable realizar una valoración de la actividad física de nuestros hijos (sean deportistas federados o no)  que nos garantice la ausencia de patología subyacente y que permita al niño practicar su deporte favorito sin riesgo. Y recordad, una inversión de este tipo no tiene precio y, si lo tiene, siempre serà menor al de las últimas botas de Messi o Iniesta que religiosamente compramos al inicio de cada temporada.

Gestión del cambio

Estos días, en nuestro hospital estamos realizando el cambio de versión del gestor clínico informático. Se trata de una de las acciones estructurales más importantes de los últimos años y que nos va a permitir mejorar la asistencia de nuestros pacientes a través de la gestión de la información. Desde el punto de vista organizativo este hecho supone un salto cualitativo de gran magnitud para la entidad y ,por tanto,  implica un cambio de similar envergadura en los circuitos de trabajo.

Como bien sabéis, a los humanos nos cuesta salir de nuestar zona de confort y, por lo general, los cambios no suelen gustarnos y menos si son consecuencia de decisiones tomadas por terceros. Resistencia al cambio, lo llaman. Las causas son amplias y variadas: desde el miedo a la pérdida de status o autonomía hasta la incomodidad de trabajar de forma distinta a como lo hemos hecho hasta ahora. Para vencer esta resistencia es fundamental disponer de una estrategia definida, con acciones concretas que nos ayudarán a suavizar el proceso y, lo que es más importante, captar adeptos que actúen como agentes facilitadores del cambio. Tampoco se trata de ser iluso y creer que todo el mundo se subirá al carro pues en toda organización (familia, grupo, equipo...) existen los llamados "tótems", personas incapaces por pura actitud de sumarse a cualquier proyecto que se tercie. También debemos tener cuidado y saber gestionar a aquellos individuos que se encuentran en el otro extremo, los amantes del "cambiar por cambiar" aunque puestos a elegir, nos quedamos con estos últimos sin dudarlo.

Evidentemente, lo que aquí explicamos desde el punto de vista de organización sanitaria es perfectamente aplicable a cualquier ámbito de la vida: cambio de trabajo, de colegio de los hijos,  de hogar, de ciudad, de pareja, de equipo de fút....!No,esto último si que es imposible!

Os dejo un decálogo de actitudes que podemos adoptar para vencer las resistencias

1. Escuchar y empatizar
2. Dejar participar a las personas en el proyecto
3. Ajustar el período de implantación
4. Proporcionar los medios humanos y materiales necesarios
5. Destacar las ventajas sin esconder las dificultades
6. Hacer que el cambio satisfaga las necesidades percibidas
7. Limitar las fuentes de inseguridad
8. Estar abiertos a sugerencias
9. Ser tolerantes
10. Inspirar confianza

Y recordad, el cambio organizativo tiene lugar a través de los cambios individuales