martes, 29 de enero de 2013

Primum non nocere

Esta semana, en nuestro hospital, hemos iniciado las sesiones formativas relativas a la seguridad del paciente. Proyectos concretos a parte, el aspecto más importante es, a mi parecer, la sensibilización del personal sanitario. Crear la consciencia en nuestros profesionales de que los seres humanos somos falibles y nos equivocamos, debe ser el objetivo principal de cualquier proyecto de seguridad que se tercie.
A raíz de todo ello, aprovechamos para desempolvar un artículo que publicamos hace algunos meses en el blog de la Fundació Hospital de Nens referente a la seguridad del paciente y a los programas concretos que estamos desarrollando en nuestra entidad...


Quien no ha leído en prensa alguna vez un titular de este tipo: "A un paciente le amputan la pierna sana"  o " Fallece en la sala de espera de urgencias antes de ser atendida" Y uno se pregunta: ¿Cómo es posible que todavía sucedan cosas de este estilo? ¿Podía haberse evitado?
En la vorágine del día a día, los profesionales sanitarios olvidamos a veces una premisa fundamental y categórica: los seres humanos somos falibles y, por tanto, nos equivocamos. El problema es que, como "casi" nunca pasa nada, pensamos estar protegidos por un halo de inmunidad y que ,al final, los ángeles de la guarda protegen a pacientes y profesionales. Craso error.
Los errores médicos no son culpa de quien los comete (casos de negligencia aparte) sino de una concatenación de fallos en las barreras del sistema que puede culminar en un efecto adverso de mayor o menor envergadura.
En los centros sanitarios, cada vez se tiene más consciencia de la posibilidad de errores y, por tanto, se trabaja para minimizar el riesgo de que estos ocurran.
Para entender la evolución sufrida por la gestión de la seguridad,ha sido fundamental  el cambio de modelo experimentado en los últimos lustros. De un modelo centrado en la persona, culpabilizador y reactivo al error,se ha pasado a un modelo centrado en el sistema , proactivo y que busca minimizar los fallos latentes en las barreras del propio sistema.
El objetivo fundamental de los planes de seguridad para pacientes consiste en reforzar las barreras del sistema, del proceso asistencial. Los profesionales sanitarios deben recibir una formación básica y específica en función de su puesto de trabajo encaminada a consolidar la cultura de la seguridad en la entidad . Además, en el centro debe existir un sistema de notificación de errores, con un protocolo de actuación cuando el error se ha producido y la implementación de las acciones de mejora derivadas del análisis del evento adverso.
Una de las líneas estratégicas de nuestro hospital es precisamente la seguridad del paciente. La creación de una comisión de seguridad ha sido el primer paso para implantar la cultura de la seguridad en la organización. Una vez valorada la actividad de la institución y siguiendo las directrices marcadas por expertos y administración, la comisión ha acordado llevar a cabo los siguientes proyectos:
-Higiene de manos
-Prevención de los errores de medicación
-Identificación de pacientes
-Lista de comprobación quriúrgica
-Control del dolor
-Notificación de errores
Cada uno de estos proyectos  tiene asignados uno o varios profesionales encargados de llevar a cabo las acciones de mejora que permitirán a la organización reducir el riesgo de errores. El plan de seguridad,enmarcado en l'Aliança per la Seguretat del Pacient, está incluido en el plan de calidad de la institución regido por  el ciclo de la mejora continua.

A fecha de hoy, cada proyecto se encuentra en un estado de madurez distinto y, mientras ya se han obtenido resultados en identificación de pacientes y control del dolor, el programa de notificación de errores se encuentra todavía en fase de diseño

Si disponéis de algunos minutos, os aconsejo que visualicéis el vídeo que os adjunto en el siguiente enlace. Se trata de un vídeo editado por la OMS (Organización Mundial de la Salud) a raíz de un caso ocurrido en el Reino Unido hace algunos años. En él, podemos observar como errores en las barreras del sistema dan lugar a un fatal desenlace. Estremecedor.
En este otro enlace encontraréis una visión más humorística de la seguridad del paciente

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